|
|
|
Sito informativo del dr. M. Forzanini, Specialista in Angiologia e
Chirurgia Vascolare
INFORMATIVA SINTETICA AI SENSI DEL D.L. 30/06/2003 N. 196
(Legge sulla Privacy)
Gentile Paziente, la recente legge le richiede il consenso al trattamento, da parte del Medico, dei dati che riguardano la sua salute e gli altri suoi dati personali. Con questo termine si intendono dati per poter effettuare la diagnosi e procedere alla terapia e sono forniti da Lei o da altri Medici e a Lei o ad altri Medici e persone da Lei indicate potranno essere trasmessi.
Tutti questi dati sono conservati in un archivio, protetti da sottrazione o alterazioni. Il Medico, il personale e gli altri eventuali sanitari, comprese eventualmente le Autorità Sanitarie, tratteranno i suoi dati solo nei limiti strettamente necessari allo svolgimento dei loro compiti, e ne proteggeranno la riservatezza, nel rispetto delle normative vigenti e del segreto professionale.
E’ perciò indispensabile un suo esplicito consenso, da fornire una sola volta e ritirabile in qualsiasi momento qualora decidesse di interrompere il rapporto di fiducia.
DIRITTI DELL’INTERESSATO:
1.l’interessato ha diritto di
conoscere l’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano....
2.l’interessato ha diritto di
ottenere l’indicazione a)dell’origine dei dati b)finalità e modalità del trattamento
c)della logica applicata in caso di trattamento con ausili elettronici d)degli
estremi identificativi del titolare del trattamento e)delle categorie di
persone a cui questi dati potranno essere trasmessi
3.l’interessato ha diritto di
ottenere a) aggiornamento,rettifica o integrazione dei dati b)cancellazione o
registrazione in forma anonima con un codice numerico o le iniziali del nome di
sua unica conoscenza e che deve riportare ad ogni visita
4.l’interessato ha diritto di
opporsi al trattamento di dati
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Io sottoscritto.......................................................................................................................................
Nato a ..................................................................... il ........................................................
Residente a : .........................................................................................................................................
Tel. .................................................................................................. documento: ..................................
O genitore del minore............................................................. nato a.................................... il .............
Assistito dal Medico Dr. Mario Forzanini, dallo stesso informato del D.L. di cui sopra e letto quanto riportato sopra
ESPRIMO IL MIO CONSENSO E AUTORIZZO
al trattamento dei miei dati personali e sensibili, esclusivamente ai fini di prevenzione, diagnosi, cura e prestazioni connesse, il suddetto dr.Forzanini Mario direttamente o tramite personale operante sotto la sua responsabilità.
Autorizzo inoltre al trattamento di tali dati, esclusivamente per i fini suddetti, gli altri medici o specialisti di cui vorrà avvalersi.
Lì, ...................................................
Il Medico ....................................................... il Paziente ..........................................................