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Sito informativo del dr. M. Forzanini, Specialista in Angiologia e Chirurgia Vascolare

www.forzanini.it

 

INFORMATIVA SINTETICA AI SENSI DEL D.L. 30/06/2003 N. 196

(Legge sulla  Privacy)

 

Gentile Paziente, la recente legge le richiede il consenso al trattamento, da parte del Medico, dei dati che riguardano la sua salute e gli altri suoi dati personali. Con questo termine si intendono dati per poter effettuare la diagnosi e procedere alla terapia e sono forniti da Lei o da altri Medici e a Lei o ad altri Medici e persone da Lei indicate potranno essere trasmessi.

 

Tutti questi dati sono conservati in un archivio, protetti da sottrazione o alterazioni. Il Medico, il personale e gli altri eventuali sanitari, comprese eventualmente le Autorità Sanitarie, tratteranno i suoi dati solo nei limiti strettamente necessari allo svolgimento dei loro compiti, e ne proteggeranno la riservatezza, nel rispetto delle normative vigenti e del segreto professionale.

E’ perciò indispensabile un suo esplicito consenso, da fornire una sola volta e ritirabile in qualsiasi momento qualora decidesse di interrompere il rapporto di fiducia.

 

DIRITTI DELL’INTERESSATO:

1.l’interessato ha diritto di conoscere l’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano....

2.l’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione a)dell’origine dei dati b)finalità e modalità del trattamento c)della logica applicata in caso di trattamento con ausili elettronici d)degli estremi identificativi del titolare del trattamento e)delle categorie di persone a cui questi dati potranno essere trasmessi

3.l’interessato ha diritto di ottenere a) aggiornamento,rettifica o integrazione dei dati b)cancellazione o registrazione in forma anonima con un codice numerico o le iniziali del nome di sua unica conoscenza e che deve riportare ad ogni visita

4.l’interessato ha diritto di opporsi al trattamento di dati

 

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Io sottoscritto.......................................................................................................................................

Nato a ..................................................................... il ........................................................

Residente a : .........................................................................................................................................

Tel. .................................................................................................. documento: ..................................

O genitore del minore............................................................. nato a.................................... il .............

Assistito dal Medico Dr. Mario Forzanini, dallo stesso informato del D.L. di cui sopra e letto quanto riportato sopra

ESPRIMO IL MIO CONSENSO E AUTORIZZO

 

al trattamento dei miei dati personali e sensibili, esclusivamente ai fini di prevenzione, diagnosi, cura e prestazioni connesse, il suddetto dr.Forzanini Mario direttamente o tramite personale operante sotto la sua responsabilità.

Autorizzo inoltre al trattamento di tali dati, esclusivamente per i fini suddetti, gli altri medici o specialisti di cui vorrà avvalersi.

 

Lì, ...................................................

 

Il Medico .......................................................       il Paziente ..........................................................