CONSENSO INFORMATO A SCLEROTERAPIA \
LASERTERAPIA \ DIATERMOCOAGULAZIONE
VARICI
\ TELEANGECTASIE \ ANGIOMI\COUPEROSE\NEOFORMAZIONI\DISCROMIE
Io sottoscritto\a
......................................................... nato\a il .....................................
Residente a
:
.....................................................................................................................................
Tel:
.....................................................................................................
Io
sottoscritto\a .
accetto
di sottopormi al trattamento proposto :
..............................................
Dichiaro di essere stato
informato del significato, modalità, rischi ed effetti collaterali e di aver
discusso le alternative possibili al trattamento.
Vengo informato che il
trattamento è in parte medico e in parte estetico; per quanto riguarda il
significato, anche in termini di risultati, sono stato informato che per la patologia
venosa, capillare o neoformativa di cui sono affetto, anche in funzione della sua cronicità, il
trattamento non influisce sulla comparsa di nuove lesioni nel tempo, ma si
ripropone di ridurre quelle esistenti.
Ho informato il Medico di
tutti i dati relativi alla mia salute, in particolare su pregresse allergie,
epilessia, problemi tiroidei, possibile gravidanza in atto, terapia farmacologia,
storia di emicrania con aura. Sono stato informato delle precauzioni da
prendere dopo il trattamento ( terapia da seguire, non
esposizione solare o raggi U.V.) e dei tempi di raggiungimento dei risultati
(per es. che i capillari non scompaiono in 24 ore e in una sola seduta ma i
risultati sono visibili a distanza di due-sei mesi).
Ho discusso i rischi e gli
effetti collaterali, anche in termini percentuali e in relazione alla mia
particolare situazione clinica.
Mi sono stati presentati i
rischi:
-
reazioni allergiche, anche gravi (1/10.000), ecchimosi,
infezioni, iper- o ipopigmentazioni, comparsa di
lesioni secondarie (matting), escare necrotiche, flebiti e trombosi... (5.0-7.0 % in
totale), che potrebbero invalidare i risultati esitando in postumi cicatriziali permanenti o
semipermanenti (1-3%)
-
comparsa di
disturbi visivi ed alterazioni ischemiche cerebrali, generalmente transitorie,
indicative di probabile PFO cardiaco
Il trattamento può essere
interrotto in qualsiasi momento a richiesta del Medico o del Paziente.
Con la presente dichiaro di
essere stato informato in maniera esauriente, con termini a me comprensibili, e
di aver chiarito gli eventuali punti oscuri.
Data
.................................
Il Medico
................................................... Il Paziente
...................................................
Ho anche ricevuto una copia perfettamente
identica a questo consenso
Con la firma in calce esprimo anche il mio consenso al
trattamento dei dati personali in base al Regolamento Europeo n. 679/2016
(“GDPR”) sulla protezione dei dati personali e autorizzo l’uso delle
fotografie per scopo dimostrativo o congressuale.
Il Medico
................................................... Il Paziente ...................................................