CONSENSO INFORMATO A PEELING CHIMICO

Io sottoscritto\a ......................................................... nato\a il .....................................

Residente a : .....................................................................................................................................

Tel: .....................................................................................................

accetto di sottopormi al trattamento proposto :

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Le indicazioni accettate al peeling sono l’acne e gli esiti cicatriziali, le iperpigmentazioni e il fotoinvecchiamento cutaneo (microrughe), cheratosi attiniche, discheratosi, cloasma . Un’altra serie di patologie dermatologiche rispondono discretamente, anche se non corrispondono alle indicazioni classiche (per esempio cicatrici e smagliature)

Sulla pelle viene applicato per un tempo più o meno lungo una serie di sostanze, in genere alfa idrossiacidi, che facilitano il rinnovamento dell’epidermide e del derma attraverso una esfoliazione che avviene nei giorni successivi

Il trattamento è caratterizzato da un modesto bruciore, che si risolve spontaneamente nell’arco di pochi minuti e da un lieve eritema che si risolve in due o tre giorni.Dal 3°-4° giorno è possibile una desquamazione furfuracea, facilmente contrastabile con creme lenitive e idratanti.

Sono possibili anche minime ustioni chimiche con presenza di vesciche e crosticine che, se si infettano, possono lasciare qualche segno iperpigmentato, che generalmente si risolve in alcune settimane.

Tra i possibili rischi, oltre all’allergia ad uno dei componenti del composto, vanno segnalati:

l’inefficacia del trattamento, le macchie iper- i ipo pigmentate, le ustioni chimiche ed altri effetti tutti discussi, che possono lasciare esiti semipermanenti o permanenti in una piccola percentuale di casi (intorno all’1%).

E’ controindicato eseguire il trattamento in corso di herpes o di dermatiti in atto.

Sono stato informato delle precauzioni da prendere e sulla terapia domiciliare da seguire, in particolare sulla applicazione di preparati topici prima e dopo il trattamento e sulla necessità di non esporre le zone trattate al sole o ai raggi U.V.

Nella fase di desquamazione non bisogna tirare né grattare la pelle. In rari casi e in particolari situazioni individuali, dopo aver contattato il medico, si devono applicare farmaci steroidei in loco.

Dichiaro di essere stato informato con termini a me comprensibili sul significato, modalità, rischi ed effetti collaterali e sulle possibili alternative terapeutiche.

Ho informato il medico sulle mie patologie, sulla terapia farmacologia in atto, sulle pregresse terapie eseguite per la stessa patologia e dichiaro di informarlo anche su ulteriori variazioni nel corso del trattamento.

Ho inoltre ricevuto copia di questo consenso.

Con la firma in calce esprimo anche il mio consenso al trattamento dei dati personali in base al Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 concernente ‘La tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali’ e autorizzo l’uso delle fotografie per scopo dimostrativo o congressuale.

Lì, ....................................... Data: .....................................................

Il medico --------------------------------------------------------- Il paziente: -----------------------------------------------------