CONSENSO INFORMATO

 

Io sottoscritta/o Sig. ……………………………………………. Nata/o il ……………………

Residente a .................................................................................................................................

Tel: .......................................................................

Accetto di sottopormi ai trattamenti di sotto barrati, dopo essere stata/o informato delle modalitΰ, rischi ed effetti collaterali, dei risultati ottenibili, delle alternative possibili anche in termini percentuali. Dichiaro inoltre di aver informato il medico di tutta la mia situazione clinica e in particolare di eventuali controindicazioni al trattamento.

 

 

I rischi comuni a tutte le terapie sono di seguito elencati:

-         INFEZIONI, ECCHIMOSI, REAZIONI  ALLERGICHE (ai farmaci o ai materiali medicali), CRISI VAGALI, IPO- O IPERPIGMENTAZIONI (DISCROMIE).

-         Altri e specificati in conseguenza di particolari condizioni cliniche: ……………..

…………………………………………………………………………………………

 

Ho ricevuto copia conforme a quella da me sottoscritta ed esprimo il mio consenso libero, personale ed informato ai trattamenti proposti.

 

Con la firma in calce esprimo anche il mio consenso al trattamento dei dati personali in base al Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 concernente ‘La tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali’ e autorizzo l’uso delle fotografie per scopo dimostrativo o congressuale.

 

 

 

Data …………………………………………

 

 

Il medico ……………………………………                il Paziente ………………………………