CONSENSO INFORMATO AD INTERVENTO CHIRURGICO

 

 

 

 

Io sottoscritto Sig. …………………………………………………………… nato il ………………..

Residente a : .........................................................................................................................................

Tel: ...........................................................................

 

Sono stato informato in maniera esauriente e con termini a me comprensibili del significato, modalitΰ, rischi ed effetti collaterali, anche in termini percentuali,  e delle alternative possibili circa il seguente intervento chirurgico ………………………………………………………………..

 

……………………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………….

 

propostomi per la terapia della seguente patologia dalla quale sono affetto………………………

 

…………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………

 

 

In particolare mi θ stato spiegato che, NON FACENDOLO, potrei andare incontro alle seguenti conseguenze …………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………………

 

………………………………………………………………………………………………………..

 

 

Inoltre sono stato informato di alcuni rischi particolari legati alla mia situazione clinica e alle patologie concomitanti da cui sono affetto …………………………………………………………

 

………………………………………………………………………………………………………

 

………………………………………………………………………………………………………

Con la firma in calce esprimo anche il mio consenso al trattamento dei dati personali in base al Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 concernente ‘La tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali’ e autorizzo l’uso delle fotografie per scopo dimostrativo o congressuale.

 

 

 

                                                                                                            Luogo ………………………….

 

Data ……………………………………

 

 

Il medico ……………………………………

 

 

                                                                                    Il paziente ………………………………………