CONSENSO INFORMATO A SCLEROTERAPIA ECOGUIDATA CON SCHIUMA

Io sottoscritto\a ......................................................... nato\a il .....................................

Residente a : .....................................................................................................................................

Tel: .....................................................................................................

accetto di sottopormi al trattamento proposto :

.............................SCLEROTERAPIA ECOGUIDATA CON SCHIUMA........................

Dichiaro di essere stato informato del significato, modalità, rischi ed effetti collaterali e di aver discusso le alternative possibili al trattamento.

Vengo informato che il trattamento è medico e con una valenza anche estetica; per quanto riguarda il significato, anche in termini di risultati, sono stato informato che per la patologia venosa di cui sono affetto, anche in funzione della sua cronicità, il trattamento non influisce sulla comparsa di nuove lesioni nel tempo, ma si ripropone di ridurre quelle esistenti.

Ho informato il Medico di tutti i dati relativi alla mia salute, in particolare su pregresse allergie, problemi tiroidei, possibile gravidanza in atto, terapia farmacologica, difetti cardiaci, presenza di emicrania con aura. Sono stato informato delle precauzioni da prendere dopo il trattamento ( terapia da seguire, non esposizione solare o raggi U.V.) e dei tempi di raggiungimento dei risultati (per es. che le varici non scompaiono in 24 ore e in una sola seduta ma i risultati sono visibili a distanza di due-sei mesi e spesso necessitano di più sedute).

Ho discusso i rischi e gli effetti collaterali, anche in termini percentuali e in relazione alla mia particolare situazione clinica.

Mi sono stati presentati i rischi:

- reazioni allergiche, anche gravi (1/10.000), ecchimosi, infezioni, iper- o ipopigmentazioni, comparsa di lesioni secondarie (matting), escare necrotiche, flebiti e trombosi, embolie, alterazioni visive transitorie... (5.0-7.0 % in totale), che potrebbero invalidare i risultati esitando in postumi permanenti o semipermanenti (1-3%)

Il trattamento può essere interrotto in qualsiasi momento a richiesta del Medico o del Paziente.

Con la presente dichiaro di essere stato informato in maniera esauriente, con termini a me comprensibili, e di aver chiarito gli eventuali punti oscuri.

Ho anche ricevuto una copia perfettamente identica a questo consenso

Con la firma in calce esprimo anche il mio consenso al trattamento dei dati personali in base al Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 concernente ‘La tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali’ e autorizzo l’uso delle fotografie per scopo dimostrativo o congressuale.

Data .................................

Il Medico ................................................... Il Paziente ...................................................