CONSENSO INFORMATO RADIOFREQUENZA VISO

Io sottoscritta/o Sig. ……………………………………………. Nata/o il ……………………

Residente a .................................................................................................................................

Tel: .......................................................................

Accetto di sottopormi ai trattamenti di sotto barrati, dopo essere stata/o informato delle modalità, rischi ed effetti collaterali, dei risultati ottenibili, delle alternative possibili anche in termini percentuali. Dichiaro inoltre di aver informato il medico di tutta la mia situazione clinica e in particolare di eventuali controindicazioni al trattamento, che mi sono state correttamente ed esaurientemente spiegate. Ho inoltre informato il Medico della terapia farmacologia in atto.

• RADIOFREQUENZA VISO: consiste nella applicazione diretta di onde di radiofrequenza che a varia intensità con produzione di calore sottocutaneo ha lo scopo di rimodellare l’impalcatura connettivale con conseguente distensione delle rughe superficiali. Inoltre svolge un’azione ristrutturante sui tessuti e riattivante sul microcircolo. Non va praticato in stato di presunta o accertata gravidanza, presenza di pace-maker, aritmie cardiache, presenza di materiale metallico in vicinanza dei tessuti trattati, assunzione di anticoagulanti orali, presenza di fatti epilettici anche non gravi, infezioni cutanee o dermatosi in atto,

• I rischi della terapia sono di seguito elencati:

- INFEZIONI, ECCHIMOSI, REAZIONI ALLERGICHE (ai farmaci o ai materiali medicali), CRISI VAGALI, IPO- O IPERPIGMENTAZIONI (DISCROMIE). USTIONI DI VARIO GRADO (incidenza totale 1%), che possono regredire spontaneamente nel tempo, richiedere l’assunzione di farmaci topici o generali per la loro cura e che, in una percentuale minima possono lasciare esiti cicatriziali permanenti.

- Altri e specificati in conseguenza di particolari condizioni cliniche: ……………..

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· Mi è stato anche spiegato il comportamento e le precauzioni da osservare nel decorso post-trattamento, gli effetti collaterali (eritema della durata di poche ore), il tipo di patologia da cui sono affetto.

Ho ricevuto copia conforme a quella da me sottoscritta ed esprimo il mio consenso libero, personale ed informato ai trattamenti proposti.

Con la firma in calce esprimo anche il mio consenso al trattamento dei dati personali in base al Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 concernente ‘La tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali’ e autorizzo l’uso delle fotografie per scopo dimostrativo o congressuale.

Data …………………………………………

Il medico …………………………………… il Paziente ………………………………