CONSENSO INFORMATO RADIOFREQUENZA VISO

 

 

 

Io sottoscritta/o Sig. ……………………………………………. Nata/o il ……………………

 

Residente a .................................................................................................................................

 

Tel: .......................................................................

 

Accetto di sottopormi ai trattamenti di sotto barrati, dopo essere stata/o informato delle modalitΰ, rischi ed effetti collaterali, dei risultati ottenibili, delle alternative possibili anche in termini percentuali. Dichiaro inoltre di aver informato il medico di tutta la mia situazione clinica e in particolare di eventuali controindicazioni al trattamento, che mi sono state correttamente ed esaurientemente spiegate. Ho inoltre informato il Medico della terapia farmacologia in atto.

 

 

 

 

-         INFEZIONI, ECCHIMOSI, REAZIONI  ALLERGICHE (ai farmaci o ai materiali medicali), CRISI VAGALI, IPO- O IPERPIGMENTAZIONI (DISCROMIE). USTIONI DI VARIO GRADO (incidenza totale 1%), che possono regredire spontaneamente nel tempo, richiedere l’assunzione di  farmaci topici o generali per la loro cura e che, in una percentuale minima possono lasciare esiti cicatriziali permanenti.

-         Altri e specificati in conseguenza di particolari condizioni cliniche: ……………..

…………………………………………………………………………………………

·       Mi θ stato anche spiegato il comportamento e le precauzioni  da osservare nel decorso post-trattamento, gli effetti collaterali (eritema della durata di poche ore), il tipo di patologia da cui sono affetto.

 

Ho ricevuto copia conforme a quella da me sottoscritta ed esprimo il mio consenso libero, personale ed informato ai trattamenti proposti.

 

Con la firma in calce esprimo anche il mio consenso al trattamento dei dati personali in base al Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 concernente ‘La tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali’ e autorizzo l’uso delle fotografie per scopo dimostrativo o congressuale.

 

 

 

Data …………………………………………

 

 

Il medico ……………………………………                il Paziente ………………………………